Cuestionario de Calidad Visual (CCV-07)
auto evaluativo-asistido.
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A continuación encontrará un cuerstionario en el que podrá evaluar la capacidad-calidad visual en ambos ojos de una persona con capacidad residual Menor a Una Décima en la Escala de Snellen (MUDES) en su mejor ojo.
Es un cuestionario asistido o sea que deberá ser guiado por personas capacitadas con buena agudeza visual.
Se basa en 8 preguntas sencillas con 3 respuestas posibles cada una. Deberá tomar nota del puntaje correspondiente a la respuesta correcta, y al finalizar el test sumar todos los puntajes. Score más favorable: 37
Score más desfavorable: 111
Al completar este cuestionario antes de comenzar un tratamiento de rehabilitación y al cabo de 3, 6 o más meses posteriores a éste podrá evaluar los cambios sufridos y los beneficios obtenidos de dicho tratamiento.
Si Ud. ha completado este cuestionario envíe los resultados obtenidos. A vuelta de correo recibirá de parte nuestra la posibilidad de consultar un oftalmólogo especialista en baja visión. Contáctese a secretaria@oftalmologos.org.ar.
1-Localización de objetos
2-Percepción de obstáculos
3-Alimentación
4-Aseo-Higiene
5-Marcha
6-Percepción de objetos móviles
7-Función visual LEJOS
8-Función visual CERCA
EL mejor score posible es de 37 puntos, mientras que el más desfavorable
es el de 111 puntos.
Instructivo
Le serán leídas 8 preguntas sobre algunas actividades habituales y su posibilidad de desenvolverse según su capacidad visual (sea con o sin ayuda de lentes de cualquier tipo, con el uso de uno o ambos ojos indistintamente).
Luego de cada pregunta le serán leídas 3 posibles respuestas y elegirá la que mejor describa su situación.
CCV-O7-MUDES 1
Cuestionario de Calidad Visual (QCV-07): autoevaluativo-asisitido.
Nombre: ____________________________________________________________________
Edad: ________ Sexo M - F
Diagnóstico:__________________________________________________________________
Ocupación (previa al problema visual):_____________________________________________
Observaciones (comorbilidades, uso de lentes o ayudas ópticas):
____________________________________________________________________________
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1. Localización de objetos
| Tamaño | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Color | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Forma | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | No tengo idea |
| Distancia | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
2. Percepción de obstáculos
| A nivel del suelo | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| A nivel del cuerpo | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| A nivel de la cabeza | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Capacidad de eludirlos | 1 | siempre | 2 | algunas veces | 3 | nunca |
CCV-O7-MUDES 2
3. Alimentación
| Visión plato | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no lo veo |
| Manejo de cubiertos | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no los veo |
| Visión vaso-copa | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no lo veo |
4. Aseo: higiene, vestiment
| Ducha | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Uso del inodoro | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vestirse | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Calzarse | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
5. Marcha
1 |
segura | 2 |
poco segura |
3 |
imposible |
6. Percepción de objetos móviles
| Peatones | 1 | correctamente | 2 | algunos | 3 | ninguno |
| Vehículos | 1 | correctamente | 2 | algunos | 3 | ninguno |
| Escaleras mecánicas | 1 | correctamente | 2 | algunos | 3 | ninguno |
| Identificación de la dirección del movimiento (hacia arriba abajo a derecha a | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | no identifico |
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7. Función visual LEJOS
| Ducha | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Uso del inodoro | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vestirse | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Asientos Vacíos: | ||||||
| -transporte | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| -salas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| -bar-resto | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vidrieras | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vehículos | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Puertas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Ventanas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Ascensores | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Supermercados | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
8. Función visual CERCA
| Rostros | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Lectura | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Carteles | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Libro-Diario | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Horarios-Menues | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
Score___________ (fecha __/ __/ 200_)
dd/ mm/ aaaa
