Cuestionario de Calidad Visual (CCV-07):
auto evaluativo-asistido.
Cuestionario auto evaluativo-asistido (guiado por personas capacitadas con buena agudeza visual) destinado a obtener información de la capacidad-calidad visual de un individuo que sufre la secuela por cualesquiera afección visual en ambos ojos y cuya capacidad residual sea Menor a Una Décima en la Escala de Snellen (MUDES) en su mejor ojo. El cuestionario esta basado en 8 preguntas con 3 respuestas posibles cada una y presentado en Escala de acuerdo-desacuerdo Likert. EL mejor score posible es de 39 puntos, mientras que el mas desfavorable es el de 325 puntos. Este cuestionario debe ser administrado antes de iniciar tratamiento-rehabilitación visual y luego a los 3, 6 ó más meses para poder evaluar los cambios producidos por el tratamiento-rehabilitación instituidos.
1-Localización de objetos
2-Percepción de obstáculos
3-Alimentación
4-Aseo-Higiene
5-Marcha
6-Percepción de objetos móviles
7-Función visual LEJOS
8-Función visual CERCA
Score más favorable: 37
Score más desfavorable: 111
Instructivo
Le serán leídas 8 preguntas sobre algunas actividades habituales y su posibilidad de desenvolverse según su capacidad visual (sea con o sin ayuda de lentes de cualquier tipo, con el uso de uno o ambos ojos indistintamente).
Luego de cada pregunta le serán leidas a Ud. 3 posibles respuestas, Ud. elegirá la que mejor describa su situación.
CCV-O7-MUDES 1
Cuestionario de Calidad Visual (QCV-07): autoevaluativo-asisitido.
Nombre: ____________________________________________________________________
Edad: ________ Sexo M - F
Diagnóstico:__________________________________________________________________
Ocupación (previa al problema visual):_____________________________________________
Observaciones (co-morbilidades, uso de lentes o ayudas ópticas):
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____________________________________________________________________________
1. Localización de objetos
| Tamaño | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Color | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Forma | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | No tengo idea |
| Distancia | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
2. Percepción de obstáculos
| A nivel del suelo | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| A nivel del cuerpo | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| A nivel de la cabeza | 1 | exactamente | 2 | aproximadamente | 3 | no tengo idea |
| Capacidad de eludirlos | 1 | siempre | 2 | algunas veces | 3 | nunca |
CCV-O7-MUDES 2
3. Alimentación
| Visión plato | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no lo veo |
| Manejo de cubiertos | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no los veo |
| Visión vaso-copa | 1 | correctamente | 2 | regular | 3 | no lo veo |
4. Aseo-higiene, vestimenta
| Ducha | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Uso del inodoro | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vestirse | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Calzarse | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
5. Marcha |
1 | segura | 2 |
poco segura |
3 |
imposible |
6. Percepción de objetos móviles
| Peatones | 1 | correctamente | 2 | algunos | 3 | ninguno |
| Vehículos | 1 | correctamente | 2 | algunos | 3 | ninguno |
| Escaleras mecánicas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | no identifico |
Identificación de la dirección del movimiento (hacia arriba, abajo, a derecha, a izquierda, hacia uno, etc) |
1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | no identifico |
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7. Función visual LEJOS
| Carteles | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Numeraciones | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| parada colectivos | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Asientos Vacíos: | ||||||
| -transporte | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| -salas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| -bar-resto | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vidrieras | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Vehículos | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Puertas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Ventanas | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Ascensores | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Supermercados | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
8. Función visual CERCA
| Rostros | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Lectura | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Carteles | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Libro-Diario | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
| Horarios-Menues | 1 | correctamente | 2 | con dificultad | 3 | imposible |
Score:___________ (fecha __/ __/ 200_)
dd/ mm/ aaaa